玉溪市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全制度
首診負責(zé)制度
1、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。
2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后，即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
4、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)搶救工作，相關(guān)科室和相關(guān)人員不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，并檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)務(wù)人員特別是急、門診醫(yī)師，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行首診負責(zé)制度，其結(jié)果將作為考核科室和個人的重要指標(biāo)。門診病人入院應(yīng)與收住科室預(yù)先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應(yīng)派專人護送并做好交接手續(xù)。
2.醫(yī)務(wù)科對全院執(zhí)行首診負責(zé)制度實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。
3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)所有責(zé)任。
查 房 制 度
1、科主任、主任（副）醫(yī)師查房每周 l — 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護理質(zhì)量，并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。
2、主治醫(yī)師查房每周四次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者，要進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。
3、住院醫(yī)師查房每日兩次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。
4、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負責(zé)人參加。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。
5、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負責(zé)人參加，每月一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。
6、每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。#p#副標(biāo)題#e#
查對制度
1、醫(yī)囑查對制度
1.1處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。
1.2處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。
1.3臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。
1.4搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對后，方可丟棄。
1.5整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。
1.6護士長每周總查對醫(yī)囑一次。
2、服藥、注射、處置查對制度
2.1服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。
三查：操作前、操作中、操作后查
八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。
2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，針劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑安瓿有無裂痕。超過有效期、批號不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
2.3擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。
2.4易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
2.5發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤后方可執(zhí)行。
3、輸血查對制度
3.1查采血日期、有效期，血液有無凝血塊、溶血，血袋有無漏氣、裂痕。
3.2查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應(yīng)。
3.3查患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。
3.4輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全。
3.5輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備必要時檢驗。
4、飲食查對制度
4.1每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對患者姓名、床號及飲食種類。
4.2開飯時，在患者床前再查對一次。
5、手術(shù)病人查對制度
5.1術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥、麻醉方法以及藥物過敏試驗結(jié)果。
5.2查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到要求，手術(shù)器械是否齊全。
5.3體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)開始前和縫合切口前由器械護士和巡回護士嚴(yán)格清點和核對大紗墊、紗布、針、線、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔或切口內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。
6、檢驗科查對制度
6.1采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
6.2收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
6.3檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符；檢驗后復(fù)核結(jié)果；發(fā)報告時，查對科別、病房、床號。
7、病理科查對制度
7.1收集標(biāo)本時，查對科別、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。
7.2制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
7.3發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
8、放射科查對制度
8.1檢查時，查對科別、住院號、姓名、性別、年齡、片號、部位及目的。
8.2發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科室。
9、針灸推拿科查對制度
9.1各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。
9.2低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。
9.3高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。
9.4針刺治療前，檢查針數(shù)和針的質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。
10、藥房查對制度
10.1查處方，對科別，對姓名，對年齡；
10.2查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量；
10.3查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量；
10.4查用藥合理性，對臨床診斷。#p#副標(biāo)題#e#
會 診 制 度
1、科內(nèi)會診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主管醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。
會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。
2、科間會診
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在 24 小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。
3、急診會診
對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。
4、院內(nèi)會診
疑難病例需多科會診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意，并填寫《玉溪市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)會診申請單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前 1 —— 2 天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。
5、院外會診
5.1因技術(shù)、設(shè)備所限，本院無法解決診療問題的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，并填寫《玉溪市醫(yī)療機構(gòu)會診邀請單》，科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題。會診由科主任主持，醫(yī)務(wù)科長參加，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。
5.2電話或書面會診?？剖矣鲆呻y、危重病人，需要用電話或書面向院外專家請教者，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可將病歷資料寄發(fā)或介紹給有關(guān)專家進行電話或書面會診。
5.3需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。
5.4凡是由病人家屬或單位要求請外院專家會診（手術(shù)）者，其有關(guān)聯(lián)系工作，接送專家用車、食宿費用、勞務(wù)報酬費等，由病員家屬或單位負責(zé)。
5.5接送外院專家用車標(biāo)準(zhǔn)，由院辦公室協(xié)商，視其專家級別或當(dāng)時情況酌定。
5.6院外專家（教授）來院期間的會診（手術(shù)）勞務(wù)報酬，食宿費、交通工具費等，均按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5.7院外專家（教授）勞務(wù)報酬費，應(yīng)根據(jù)其職稱，在院工作時間（含路途時間）按《醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》支付。
5.8本院醫(yī)師不得以任何借口向醫(yī)院或病人家屬或單位提出贈送禮物給會診者的要求。
6、外出會診
6.1本市下屬各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）及其他醫(yī)療單位，邀請我院各級醫(yī)師（醫(yī)技人員）到其單位會診（手術(shù)），必須由邀請醫(yī)院與我院醫(yī)務(wù)科或院總值班員聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后方能前往會診（手術(shù)）。
6.2凡是各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）直接與科室或個人聯(lián)系邀請前往會診（手術(shù)）者，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任，并根據(jù)下級醫(yī)院（或家屬）單位提供情況，經(jīng)調(diào)查核實后給予處理。
6.3手術(shù)科室醫(yī)師到下屬醫(yī)療單位出診（手術(shù)）時，外院未請另派麻醉醫(yī)師者，不得攜麻醉醫(yī)師同行。
6.4凡經(jīng)醫(yī)務(wù)科指派出診（手術(shù)）者，其出診費須按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定處理。
6.5出診使用的設(shè)備、器械遵照《玉溪市中醫(yī)醫(yī)院外出會診設(shè)備管理規(guī)定》的要求執(zhí)行。
6.6根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。
7、會診時應(yīng)注意的問題
7.1會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。
7.2切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，參與會診人員要仔細檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。
7.3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。#p#副標(biāo)題#e#
危重病人搶救制度
1、重危病人的搶救工作，由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)主持，科主任、正（副）主任醫(yī)師不在時，由現(xiàn)場職稱最高的醫(yī)師主持，但必須及時通知科主任、正（副）主任醫(yī)師或二線值班醫(yī)師。需跨科協(xié)同搶救的病人，及時電話通知相關(guān)科室醫(yī)師前往參與搶救，并報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
2、任何科室和個人，對危重病人不得以任何理由或借口推遲搶救，心須全力以赴、分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細致、準(zhǔn)確，各種記錄全面、完整。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。
3、參加搶救的醫(yī)護人員必須分工明確。緊密配合，各司其責(zé)，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化情況報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，記錄、所用藥品的空安瓿應(yīng)經(jīng)二人核對無誤后方可丟棄。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。
6、及時向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。
7、不參加搶救工作的醫(yī)務(wù)人員及其它無關(guān)人員不得進入搶救現(xiàn)場，但有關(guān)部門必須做好搶救的后勤保障工作。
八、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)于6小時之內(nèi)據(jù)實補記各種搶救記錄。
病例討論制度
1、疑難病例討論制度
凡科內(nèi)疑難病例，診斷不明確、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染病例均需進行病例討論。討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或通過醫(yī)務(wù)科邀請他科有關(guān)人員參加，通過討論，盡早明確診斷，修訂治療方案，討論情況記入病歷。
2、術(shù)前病例討論制度
2.1復(fù)雜疑難手術(shù)、重大手術(shù)和新開展的手術(shù)，需認(rèn)真進行術(shù)前討論和充分準(zhǔn)備，并邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。
2.2討論由科主任或主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。
2.3通過討論制定手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，提出相應(yīng)的處理和預(yù)防措施。
2.4參加討論人員應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，制定出最佳手術(shù)和綜合治療方案。
2.5術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病歷。
3、死亡病例討論制度
死亡病例，必須在死后一周內(nèi)進行死亡病例討論，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷。#p#副標(biāo)題#e#
病歷書寫制度
1、病歷書寫必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》二個文件的相關(guān)精神。
2、病歷書寫時，也必須遵照執(zhí)行2004年10月23日我院醫(yī)教處下發(fā)的《玉溪市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法操作要點》。
3、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、客觀、真實、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
4、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
5、門診病歷的書寫要求：
5.1門診病人必須填寫門診病歷記錄，包括初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見，由醫(yī)師簽字。
5.2每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷時間應(yīng)具體到分。
5.3請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.4被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。
5.5門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。
5.6門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
6、住院病歷的書寫要求：
6.1住院病人必須填寫一份住院病歷。
6.2入院記錄，必須在病人入院后24小時內(nèi)完成。
6.3病歷中必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，并有較詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級醫(yī)生的簽字。
6.4實習(xí)醫(yī)師負責(zé)書寫的病歷需經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改。主治醫(yī)師應(yīng)于二天內(nèi)對病歷進行審查修正并簽字。
6.5首次病程記錄必須由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。
6.6病程記錄應(yīng)包括主訴、病情變化、檢查所見、輔助檢查結(jié)果的記錄分析、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時應(yīng)具體到分，病重患者，至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師應(yīng)有計劃的進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
6.7院內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師書寫會診單并簽字。
6.8手術(shù)病人的術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)室護理記錄單、手術(shù)記錄，均應(yīng)按順序列入病程記錄內(nèi)。
6.9凡移交病員均需由交接班醫(yī)師書寫交接班記錄；階段小結(jié)每月書寫一次，由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記入病程記錄內(nèi)。
6.10凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
6.11化驗報告單應(yīng)按時間順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。
6.12出院小結(jié)和死亡記錄當(dāng)日完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病人應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。
6.13凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應(yīng)在病歷首頁上注明禁用藥物名稱。
6.14病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、科別、床號、住院號及頁碼。
6.15各科認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高病歷書寫質(zhì)量。
6.16中醫(yī)住院病歷書寫要求：內(nèi)容要全面，要體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)院的院、科兩級病歷書寫質(zhì)量檢查組織，定期評定病歷質(zhì)量等級。
2.相關(guān)職能科室每月對病歷質(zhì)量進行檢查并予通報。
3.醫(yī)院每年至少進行二次優(yōu)劣病歷展覽。
4.對病歷書寫甲級率達標(biāo)的科室和個人給予獎勵，對出現(xiàn)丙級病歷的予以處罰。對病歷書寫甲級率未達標(biāo)的科室與年終考評掛鉤。
5.對不能按時完成病歷者給予相應(yīng)的處罰。
6.任何偽造病歷的行為均將受到處理。#p#副標(biāo)題#e#
醫(yī)師值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師。
2、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。
3、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。
4、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿。
5、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理。
6、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄及搶救記錄，住院病歷可由其它醫(yī)生在24小時內(nèi)完成。
7、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
8、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事必須短時間離開時，必須向值班護士說明去向。
9、值班醫(yī)師每晚九點三十分左右與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
10、值班醫(yī)師應(yīng)將值班期間病人的病情變化及處理記于病程記錄，并同時重點扼要地記入交班簿。交班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
11、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。
【監(jiān)督檢查】
1.各科室必須有醫(yī)師值班排班表，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認(rèn)真填寫交接班事宜。
2.院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科每月至少不定期查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)務(wù)科每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本。
3.對脫崗的個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟處罰，直至追究法律責(zé)任。
病人入院、出院管理制度
1、入院制度：
1.1病人入院由本院門(急)診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證，按制度辦理入院手續(xù)。由住院處通知病區(qū)。
1.2病人經(jīng)入院處辦理入院手續(xù)后入院，如病情需要應(yīng)安排護理人員護送。
1.3在護送危重病人時應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，防止輸液或用氧中斷。注意外傷者體位，以確保安全。
1.4病房護士接到住院處通知后，應(yīng)及時準(zhǔn)備好床位和用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。
1.5病房護士應(yīng)向病人介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護士須及時測量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，主動了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等。
1.6由護士通知負責(zé)醫(yī)師檢查病人并及時執(zhí)行醫(yī)囑。
1.7急危重病人可以由急診科電話通知病區(qū)或手術(shù)室后直接進入病區(qū)(手術(shù)室)搶救或治療后，再補辦有關(guān)手續(xù)。
2、出院制度：
2.1病人出院由主治醫(yī)師以上負責(zé)醫(yī)師決定，護士應(yīng)將醫(yī)師決定的出院日期預(yù)先通知病人及其家屬，以便做好出院準(zhǔn)備。
2.2病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑給病人辦理出院手續(xù)。
2.3病區(qū)護理人員取得病人出院結(jié)賬清單后，協(xié)助其整理物品，并清點收回病人住院期間所用的醫(yī)院物品，將出院后需服藥品的處方、出院證明書交給病人或家屬。
2.4做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)工作，主動征求病人或家屬對醫(yī)療、護理等方面的意見。
2.5病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效，應(yīng)報上級醫(yī)師和科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬簽字。應(yīng)出院而不出院者，通知有關(guān)部門或所在單位接回或送走。
2.6護士要及時清潔病人床位物品，傳染病人用物需進行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)務(wù)科、護理部每季度到住院處檢查本制度落實情況。
2.嚴(yán)禁不辦理住院手續(xù)而入住病房進行診療活動，每發(fā)現(xiàn)一次根據(jù)情節(jié)輕重給予行政及經(jīng)濟處罰，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛者以責(zé)任人為醫(yī)方個體，醫(yī)院不參與糾紛處理并依法享有抗訴權(quán)。
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月一次。具體時間根據(jù)各科室具體情況進行安排，醫(yī)務(wù)科定期檢查落實。
2、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點、主持人報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期檢查并抽查個人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學(xué)習(xí)計劃的要預(yù)先報醫(yī)務(wù)科。
3、全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每月進行一次，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務(wù)費根據(jù)講課人的技術(shù)職稱按有關(guān)規(guī)定發(fā)給，同時技術(shù)指導(dǎo)委員會對其講課效果進行教學(xué)評議，優(yōu)秀者年給予以適當(dāng)?shù)莫剟睢?/p>
4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實行簽到制度。
5、半年和年終的業(yè)務(wù)考試，根據(jù)院、科安排的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座出題，考試成績列入技術(shù)檔案，作為外出進修、學(xué)習(xí)、晉級、晉升和評選先進的重要條件。#p#副標(biāo)題#e#
醫(yī)患溝通制度（試行）
隨著我國法律制度的逐漸完善，公民的法律意識和維權(quán)意識普遍增強，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求日益提高。為適應(yīng)新形勢的要求，保護患者的合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，特制定我院醫(yī)患溝通制度如下：
一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容
?。ㄒ唬┰\療方案的溝通
1、既往史、現(xiàn)病史；
2、體格檢查；
3、輔助檢查；
4、初步診斷、確定診斷；
5、診斷依據(jù)；
6、鑒別診斷；
7、擬行治療方案，有2種及其以上治療方案者，說明各種方案的利弊以供選擇；
8、初期預(yù)后判斷等。
?。ǘ┰\療過程的溝通
醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。
（三）機體狀態(tài)綜合評估
根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
二、醫(yī)患溝通的時間
（一）入院前溝通
門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征者收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。
?。ǘ┤朐簳r溝通
住院部接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通?；颊叩氖状尾〕逃涗?，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進行正式溝通。
?。ㄈ┤朐?天內(nèi)溝通
醫(yī)護人員在患者入院3天內(nèi)應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者的提出的有關(guān)問題。
（四）住院期間溝通
內(nèi)容包括：患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或貴重藥品使用前的溝通等。
對手術(shù)前的溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。對于麻醉前的溝通，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險、預(yù)防措施以及必要時視手術(shù)臨時需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的風(fēng)險。
（五）出院時溝通
患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。
三、溝通方式及地點
患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。
（一）床旁溝通
首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在病程錄上。護士在患者入院12小時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。溝通地點設(shè)在患者床旁或醫(yī)護人員辦公室。
（二）分級溝通
溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的評估，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護士）共同與家屬進行正式溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
（三）集中溝通
對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責(zé)任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設(shè)在醫(yī)護人員辦公室或示教室。
（四）出院訪視溝通
對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進患者對醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。
四、醫(yī)患溝通的方法
（一）溝通方法
1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應(yīng)在早交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。
2、變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。
3、書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進行溝通。
4、集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。
5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
6、實物對照講解溝通：醫(yī)護人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。
?。ǘ贤记?/p>
與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：
1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。
2、二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
3、三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。
4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
五、溝通記錄格式及要求
每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。
六、評價
?。ㄒ唬┽t(yī)患溝通做為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨立做為質(zhì)控點。
?。ǘ┰O(shè)立醫(yī)患溝通單項獎。對醫(yī)患溝通工作較好的科室和個人進行獎勵，并組織經(jīng)驗交流
?。ㄈ┮驔]有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛或賠償者，當(dāng)事人將承擔(dān)相應(yīng)的處罰。
七、本規(guī)定由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負責(zé)解釋。
八、本規(guī)定自２００7年７月１日起執(zhí)行。
